Wzór 296

Nagrobek o wymiarach 90cm x 190cm (szerokość x długość), montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Orion. Przed nagrobkiem położono półkę na znicze. Płytę położono na kastrze z wyższym skosem, wyprofilowano i przyozdobiono ćwierćwałkiem. Z tyły płyty z lewej strony postawiono granitowy krzyż, a z przodu z prawej strony wazon. Napisy wygrawerowano i pobielono.