Wzór 292

Nagrobek o wymiarach 160cm x 180cm (szerokość x długość), montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Borów, a płyta z granitu Impala. Całość wykonana w prostej, klasycznej formie. Napis grawerowany i pobielony. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą oraz dołożona przednia rabatka.