Wzór 290

Nagrobek o wymiarach 160cm x 180cm (szerokość x długość), montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie zaokrągleń na górnej ramie i płycie leżącej. Wazon zamontowany z prawej strony na górnej ramie. Napis grawerowany i bielony.