Wzór 499

Nagrobek o wymiarach 90cm x 190cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Gris pinor oraz Impala. Przed nagrobkiem położono półkę na znicze. Płytę podcięto pod wazon i wyprofilowano oraz ozdobiono fazami. Ściana napisowa, krzyż i cokolik również zostały wyprofilowane i ozdobione. Napisy zostały pomalowane farbą imitującą złoto.