Wzór 497

Nagrobek o wymiarach 90cm x 190cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Olive Green. Na dolnej ramie oraz płycie leżącej wykonano profile ozdobne, które wykończono fazami. Krzyż wolnostojący zamontowano na podstawce przy ścianie napisowej. Napisy i krzyż pobielono.