Wzór 474

Nagrobek o wymiarach – szerokość 110cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie zaokrągleń na dolnej ramie i płycie leżącej. Granitowy krzyż wolnostojący umieszczony na dolnej ramie pomnika ozdobiony zaokrągleniami analogicznie jak na płycie leżącej i dolnej ramie. Napis oraz lampion wykonany z metaloplastyki włoskiej. Lampion zamontowany na płycie leżącej przy ścianie napisowej.