Wzór 410

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Dolna rama, kastra i płyta leżąca wykonane z granitu Impala Maricana. Ściana napisowa, parapet pod ścianą oraz serce zamontowane na płycie wykonane z granitu Szwed. Zdobienia w formie zaokrągleń na płycie leżącej i profilu dolnej ramy z przodu. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą pomnika. Grawer Matki Boskiej na ścianie.