Wzór 404

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Orion. Zdobienia w formie zaokrągleń na płycie leżącej. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą pomnika.