Wzór 401

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie podwójnych zaokrągleń na bokach płyty leżącej oraz profilu przodu płyty. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym.