Wzór 395

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Dolna rama, kastra i płyta leżąca wykonane z granitu Impala Maricana. Ściana napisowa i parapet pod ścianą wykonane z granitu Szwed. Zdobienia w formie profili na dolnej ramie, płycie leżącej, parapecie pod ścianą napisową. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą pomnika. Grawer krzyża i pąków róż na ścianie.