Wzór 367

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie zaokrągleń na płycie leżącej i profilu dolnej ramy z przodu. Napis grawerowany i srebrzony. Wazon zamontowany na ramie dolnej z przodu.