Wzór 497

Nagrobek o wymiarach – szerokość 190cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie podwójnych zaokrągleń na bocznych płytach leżących. Napis grawerowany surowy. Grawerowane ordery Wojska Polskiego na ścianie napisowej.