Wzór 412

Nagrobek o wymiarach – szerokość 180cm, długość 180cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie zaokrągleń na płycie leżącej. Dodatkowo profil łukowy na przodzie płyty leżącej. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym. Jeden wazon zamontowany z prawej strony na dolnej ramie, a drugi na po lewej stronie parapecie. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą pomnika.