Wzór 369

Nagrobek o wymiarach 160cm x 180cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Gris pinor. Pod nagrobkiem położono podwyższenie wysokości 10cm. Ściana została wyprofilowana i ozdobiona fazami. Wazon zamontowano z lewej strony na parapecie. Napisy wygrawerowano i pomalowano czarną farbą.