Wzór 367

Nagrobek o wymiarach 160cm x 180cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu E-Black. Pod nagrobkiem położono podwyższenie wysokości 10cm oraz półkę na znicze. Płyta, cokolik i ściana zostały wyprofilowane i ozdobione fazami. Wazon zamontowano na klocku z lewej strony. Napisy wygrawerowano i wyklejono oryginalnym, płatkowym 24 karatowym złotem. Z lewej strony nagrobka zamontowano również składaną ławkę.