Wzór 291

Nagrobek o wymiarach 100cm x 190cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Silvestre i Impala. Przed nagrobkiem położono półkę na znicze. Konstrukcja zachowana w klasycznej, prostej formie z szerszą i przekładaną kastrą. Ściana i słupek montowane na prostym cokoliku. Na poszerzeniu dolnej ramy zamontowano kwadratowy, wyższy wazon. Napisy i krzyż wygrawerowano i pomalowano srebrną farbą.