Wzór 279

Nagrobek o wymiarach 90cm x 190cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Viscount White i Jet Black. Pod dolną ramą nagrobka wykonano granitowe podwyższenie o wysokości 7cm. Całość nagrobka zachowana w prostej formie z wazonem wcinanym w kastrę i płytę. Ściana zamontowana na jasnym postumencie pochylonym lekko pod kątem. Napisy na ścianie wygrawerowano i pomalowano srebrną farbą.