Wzór 284

Nagrobek o wymiarach 140 x 270cm (szerokość x długość) montowany na konstrukcji murowanej (piwnica). Wykonany z granitu Impala. Zdobienia w formie zaokrągleń i profili półłuków na dolnej ramie oraz płycie leżącej. Dodatkowo ścięte narożniki ramy i płyty. Napis grawerowany i pozostawiony na surowo. Wazon zamontowany na płycie. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą pomnika.