Wzór 275

Nagrobek o wymiarach – szerokość 312cm, długość 306cm montowany na konstrukcji murowanej (piwnica). Wykonany z granitu Impala Maricana. Zdobienia w formie zaokrągleń na wszystkich płytach leżących. Wolnostojąca skała kamienna zamontowana na podeście na ramie górnej po lewej stronie. Napis grawerowany i bielony.