Wzór 404

Nagrobek o wymiarach – szerokość 160cm, długość 180cm montowany na mogile ziemnej. Dolna rama, kastra, płyta leżąca, parapet i podwyższenie granitowe wykonane z granitu Impala Maricana. Ściana napisowa wykonana z granitu Szwed. Zdobienia w formie zaokrągleń na płycie leżącej i parapecie pod ścianą napisową. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym. Wazon zamontowany z lewej strony na dolnej ramie. Podwyższenie granitowe pod dolną ramą pomnika.