Wzór 400

Nagrobek o wymiarach 160cm x 180cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Kuru Grey i Impala. Pod nagrobkiem położono podwyższenie wysokości 10cm oraz półkę na znicze. Dolna rama nagrobka, płyta jak również parapet i półka na znicze zostały wykończone ćwierćwałkiem. Ścianę ozdobiono fazami i zamontowano na prostym cokoliku leżącym na parapecie postumentu, a profilowany i fazowany krzyż obok ściany. Napisy wygrawerowano i pobielono.