Wzór 289

Nagrobek montowany na konstrukcji murowanej (piwnica), wykonany z granitu Gris Pinor i Impala. Zdobienia w formie zaokrągleń na dolnej i górnej ramie, płycie leżącej oraz parapecie pod ścianą napisową. Ściana zamontowana na specjalnym postumencie z długim parapetem. Wazon montowany z prawej strony płyty. Napis grawerowany i pozłacany płatkowym złotem dukatowym 24 karatowym.