Wzór 480

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Tołkowski. Zdobienia w formie profili na płycie leżącej. Napis grawerowany i pobielony. Element granitowy pod dolną ramą w formie podwyższenia. Dookoła pomnika wykonane okolenia z jasnego granitu (na niektórych ujęciach).