Wzór 475

Nagrobek o wymiarach – szerokość 90cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Dolna rama, kastra i płyta leżąca wykonane z granitu Tarn. Ściana napisowa wykonana z granitu Impala Maricana. Na ścianie napisowej zdobienia w formie rzeźbionych kwiatów róży. Zdobienia w formie zaokrągleń na płycie leżącej. Napis grawerowany surowy.