Wzór 499

Nagrobek o wymiarach – szerokość 190cm, długość 190cm montowany na mogile ziemnej. Wykonany z granitu Tarn. Zdobienia w formie zaokrągleń na płytach leżących. Wazon zamontowany z przodu na parapecie po lewej stronie. Napis grawerowany i malowany na czarno.