Wzór 441

Nagrobek o wymiarach 130cm x 190cm (szerokość x długość) montowany na mogile ziemnej, wykonany z granitu Silvestre i Impala. Przed nagrobkiem położono półkę na znicze. Narożniki płyty i ściany zostały zaokrąglone. Wazon postawiono z lewej strony na dolnej ramie. Napisy na ścianie wygrawerowano i pozostawiono surowe.